| 所在地区 | 中学全称 | ||
| 中学邮编 | 中学地址 | ||
| 校长姓名 | 校长电话 | ||
| 联系人姓名 | 联系电话 | ||
| 中学情况 | （ 1 ）中学星级 （ 2 ） 2014 年本科录取率 （ 3 ） 2015 年应届毕业生人数： 普高 （其中文科 理科 ）；艺术 （ 4 ）高一年级学生数 高二年级学生数 | ||
| 推荐比例 | □ 1 人 □ 2 人 □ （其他） | ||
| 中学简介 | （请简要陈述中学办学历史、办学规模、办学等相关情况，可另附页） | ||
| 中学校长 意见 | 校长签名（盖校公章）： 年 月 日 | ||
| 江苏海事职业技术学院审核意见 | 审核人签名（盖章）： 年 月 日 | ||
此表由中学学校填写，并请在 1 月 20 日之前传真到江苏海事职业技术学院招生办
传真号码： 025-86176007
联系电话： 400-828-1150 ， 025-86176333 秦老师、胡老师
